Pre-Inscripción en Diplomado

PROYECTO FORMACIÓN TÉCNICA PARA JÓVENES

FICHA DE SOLICITUD DE PRE-INSCRIPCIÓN

Escoga el Programa al que se desea Pre-Inscribir:

DATOS DEL PARTICIPANTE

Nombres:

Apellidos:

Edad: Años Sexo:
Estado Civil:

Cédula: (Por favor ingrese su cedula "sin puntos" Ej. 12123123)

Dirección de Habitación:

Celular: Teléfono de Habitación:
E.mail:

Está estudiando actualmente: Si No .
En caso de ser afirmativa su respuesta ¿dónde?

Instituto donde cursó estudios (ultimo año):
Año de Graduación:

¿Usted Estudió? Básica Pública Privada Diversificada Pública Privada

DATOS DEL REPRESENTANTE

Nombre del padre: Edad:
Profesión u Oficio

Dirección de Trabajo:

Teléfono:

Nombre de la madre: Edad:
Profesión u Oficio

Dirección de Trabajo:

Teléfono:

DATOS SOCIO-ECONÓMICOS

Nivel de ingreso del nucleo familiar:

Bs. 250.000 a Bs. 450.000

Bs. 450.001 a Bs. 650.000

Bs. 650.001 a Bs. 850.000

Más de Bs. 850.001

Condición de su vivienda:

Propia

Alquilada

Heredada

Hipotecada

Tipo de Vivienda:

OTROS DATOS

¿Por qué medio se enteró del programa?

Prensa

Radio

Propaganda

Amigos y Conocidos

¿Qué turno le gustaría cursar?

Mañana

Tarde

Noche

Sabatino

INFORMACIÓN DE INTERÉS:

• Los datos suministrados deben ser veraces y de fácil verificación.

• La coordinación del plan se reserva el derecho de admisión, considerando las condiciones de selección.

La Aceptación definitiva de su inscripción lo(a) hace solidario(a) del fiel cumplimiento de las Normas y Procedimientos establecidos por la Coordinación del Programa.